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| アトピー性皮膚炎の治療 |
| この"アトピー性皮膚炎の治療"は量が多いので、以下の順で説明します。 |
| ①診断と重症度の判定 |
| ②原因・増悪因子の検索と対策 |
| アトピー性皮膚炎の原因 |
| ・A.体質 |
| ・B.抗原 |
| 1)食物 2)ハウスダスト 3)その他の抗原 |
| ・C.バリア機能低下 |
| 1)痒みを出さないために・・・薬物療法、増悪因子の回避 |
| 2)痒くなったとき掻かないで痒みを抑える方法をとるには？・・・冷却、鈍的掻爬 |
| アトピー性皮膚炎の増悪因子 |
| ・A.発汗・温め |
| ・B.その他の刺激 |
| ・C.ストレス |
| ・D.感染症とスーパー抗原 |
| ③スキンケア（異常皮膚機能の補正） |
| バリア機能の回復・保持 |
| ・A.保湿剤 |
| ・B.保湿剤が増悪因子となる場合 |
| 痒みの誘発因子の排除 |
| ④日常生活の注意点 |
| ⑤薬物療法 |
| 薬物療法の基本 |
| ステロイド外用薬 |
| ・Ａ．ステロイドの作用機序 |
| ・Ｂ．ステロイド外用薬の使用法 |
| ・Ｃ．ステロイド外用薬の副作用 |
| ・Ｄ．リバウンド現象 |
| タクロリムス外用薬 |
| 非ステロイド性抗炎症外用薬 |
| 内服薬 |
| 厚生労働省科学研究ガイドライン2005によればアトピー性皮膚炎の治療は、 |
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①診断と重症度の判定 ②原因・増悪因子の検索と対策 ③スキンケア（異常皮膚機能の補正） ④薬物療法 |
| に分けられます。このうち①④は医療、②③は患者さん中心となります。どれ一つかけてもアトピー性皮膚炎は治り難いので、患者さんの努力もとても大切です。 |
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| 診断と重症度の判定 |
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| 皮膚症状の重症度 |
| アトピー性皮膚炎の重症度を決める時、皮疹がどのような状態かを診断する必要があります。極軽い炎症なら、たとえ広範囲に渡っていても軽症と診断されます。逆に強い炎症ならわずかな範囲でも中等症となります。皮疹が軽度なのか、強い炎症なのかは以下のように分類されています。これは治療に結びつく大切な事項です。 |
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アトピー性皮膚炎の診断は、非常に重要です。極一部の疾患を除き、正しい治療は
正しい診断があって初めて成り立つからで、アトピー性皮膚炎も例外ではありません。
成人型アトピー性皮膚炎重症例とステロイド皮膚症は一見区別がつきにくいことがしばしば
あります。一昔、一部で湿疹を見れば即強いステロイド外用剤を使用してしまった治療が、
重症ステロイド皮膚症増加の一因になったことは否めません。湿疹様病変を呈する疾患は
多数存在し、それらとの鑑別が重要です。 また診断で大切なのは、「正しい治療に結びつく診断である」ことです。重症度を誤ると 外用剤の使い方を誤り、不必要、あるいは強すぎるステロイド外用剤の副作用でステロイ ド皮膚症になったり、逆に不十分、中途半端なステロイドの使用が皮膚炎を増悪させてし まう可能性が出てきます。これらは医師側の問題です。 |
| 原因・増悪因子の腱索と対策 |
| アトピー性皮膚炎が治り難い理由は、 |
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A. アレルギー反応を中心とする炎症（痒みを伴う湿疹） B. アレルギーを起こしやすい皮膚（バリア機能低下、スーパー抗原の存在など） C. アレルギーを起こしやすい皮膚になってしまう原因＝掻破など |
| が、下図のように悪循環(痒み引っ掻きサイクル）に陥っているからです。 |
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| 治療の原則である原因・増悪因子の検索と対策、スキンケア、薬物療法は、この悪循環を断つことにあります。 |
| アトピー性皮膚炎の原因 |
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| アトピー性皮膚炎の定義のところで、私は私なりの表現で 「アトピー性皮膚炎とは、周囲の身近な非自己が容易に皮膚に侵入し、アレルギー反応を起こして炎症が繰り返されている疾患である。」と述べました。 |
| アトピー性皮膚炎の原因は |
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A．身近な非自己を抗原と認識してしまう体質 B．抗原に対してアレルギー反応を起こしてしまう体質 C．抗原が容易に皮膚内に侵入しやすい状態になっている（バリア機能低下） |
| の3点です。 |
| A.体質 |
| ハウスダストや花粉を抗原と認識してしまう体質の理由は、遺伝的要素と環境の変化が理由とされています。また抗原に対してアレルギー反応を起こしてします理由も種々の説があります。 この体質に対して、体質改善療法（減感作療法）があります。喘息やアレルギー性鼻炎、花粉症では有効なことがありますが、アトピー性皮膚炎ではよく効く例は少ないのが現状です。 |
| B.抗原 |
| 抗原さえ侵入しなければアトピー性皮膚炎は起きません。ですから自分の抗原を知り対策を立てることはとても重要なことです。 |
| 抗原となりやすいものとして、以下が挙げられます。 |
| 食餌性抗原（卵、牛乳など） |
| 浮遊性抗原 |
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| 刺咬性抗原（蜂毒、蚊など） |
| 薬剤性抗原（注射、内服。ペニシリン抗生剤、解熱剤など） |
| 動物の体成分・排泄物 |
| 1)食物 |
| 乳幼児期においては食物の関与が言及されています。乳幼児は消化管の免疫、粘膜の機能が不十分なため、分子量の大きなたんぱく質も吸収されて、アレルギーを起こすと指摘され、卵白や乳製品、小麦などが代表的です。2歳を過ぎると食物によるアレルギーはかなり少なくなりますが、成人でもエビ、カニ、魚類、果実などで見られることもあります。またアトピー性皮膚炎の直接の原因にならなくても、ヒスタミンを多く含む食物は痒みを増す原因になることもありますので、好んで食することは避けたほうが無難です。（大変申し訳ありませんが、食物に関する説明はこのサイトではかなり簡略しています。理由は食物が問題となるのは多くは2歳以下の乳幼児の場合で、この後お話します金の糸治療術の対象とならないからです。アトピー性皮膚炎に苦しむ乳幼児のご家族の方は、食事に関する記載の多いサイトを参照されることをお勧めします。） |
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| 2)ハウスダスト |
| ハウスダストとは家の中のチリ、ホコリ、ダニの死骸、ダニのフン、繊維クズ、花粉やカビ胞子、ペットの毛、たばこの煙粒などの総称で、常に肌に接している非自己です。アトピー性皮膚炎症例では、このハウスダストに抗体を作る人が多く見られますが、中でもチリダニは抗原と認識されやすく、アトピー性皮膚炎の半数以上がこのチリダニを抗原としています。チリダニが抗原と認識されやすくなった理由のひとつに、ダニが増えたことがあげられます。ダニが増えて接触する機会が増し繰り返し刺激の結果、抗原と認識するようになる説が唱えられています。これは建築技術の向上に伴い気密性の高い家が作られ、ダニの住みやすい環境が整ったためと言われています。また同じ理由で、カビの繁殖しやすくカビの胞子が空気中を浮遊しています。ペットのフケに対し、アレルギー反応を起こす人も少なくありません。近年は室内でペットを飼うことも増え、このような生活環境の変化がハウスダストを生み出す要因となっています。 |
| このハウスダストを避けるためには |
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| などの工夫が大切です。 |
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| 3)その他の抗原 |
| スギ花粉は花粉症の原因として有名ですが、アトピー性皮膚炎の原因にもなることがあります。通常スギ花粉は分子量が大きく皮膚内に侵入できません。しかしアトピー性皮膚炎では表皮が傷ついているのでそこから花粉は侵入してしまいます。スギ花粉は外部の大気中に浮遊していますのでこれを避けることは難しいことです。鼻の粘膜への侵入はマスクで防げても、顔の皮膚への侵入はヘルメットでもしない限り防げません。空気清浄機設置は室内の抗原に対して有効であっても、外でも接するものに対しては意味がありません。花粉症の場合はアレルギー反応はⅠ型ですので、その日の花粉の飛び具合で症状が変わってきますがアトピー性皮膚炎で一度花粉が皮膚に侵入すると、Ⅳ型アレルギーが関与してる場合は1～3週間は炎症が続いてしまいます。特別な部屋を除き花粉を無くすことは無理なので花粉侵入を防ぐことが大切ですが、これには低下したバリア機能を回復させることが重要です。 |
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| Ｃ.バリア機能低下 |
| バリア機能低下に関しては、原因とともに結果でもあると述べましたが、元々乾燥肌が根底にあって、そこに 1)炎症による角層脱落亢進 2)物理的刺激による角層の剥離 が加わりバリア機能低下が起きています。これが抗原の侵入しやすい状況につながっているのです。たとえ抗原が周囲に存在しても、皮膚に侵入しなければアトピー性皮膚炎は起きませんので、バリア機能の回復はとても大切です。そのためには、スキンケアと物理的刺激を加えないことが必要ですが、この物理的刺激の代表が掻破です。 掻いてしまうと皮膚の一番上の層・角層が剥がされるだけでなく、皮膚の末梢神経を刺激して神経ペプチドを放出させ、その結果ヒスタミンが増えてしまいます。 ですので、掻かないことはアトピー性皮膚炎の治療や対策でとても大切です。しかし強い痒みがアトピー性皮膚炎の症状なので何の対策もせずに掻かずにいることは非常に難しいと思います。また掻く癖がついてしまっている場合もあります。 なるべく掻かないでいる為には、痒みがでなくなるか、痒くても掻かずに対応するか、になります。 |
| 1)痒みを出さないために |
a痒みを抑える治療：
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| b痒みを誘発させるような事を避ける。 |
| 痒みは突然起こることもあれば、予兆とも言うべき何か”本人が経験的に学んだ前駆症状”の後に出ることもあります。 後者であれば、早めの対応が掻破を避けることに繋がります。また様々な事柄が痒みを引き起こしますが、下図のように共通して痒みを誘発する因子も存在します。これらを避けることは大切です。 |
| 2)痒くなったとき掻かないで痒みを抑える方法をとるには？ |
| a冷却： |
| 私は診療で注射をする時、その部位を氷などで冷やしてから打っています。冷やすと神経が麻痺し痛みを感じなくなるからです。これは痒みにも応用できます。私はアトピー性皮膚炎ではありませんが、痒みに試したところ結構有効でした。アイスノンや冷たいタオルなどを当てると短時間で痒みが消失します。逆に温めると痒みが増すことがあります。この冷却はとても有効と考えていますが、常に実践できるものでは無い、冷やしすぎるとリバウンドで痒くなることがあるという欠点を持ちます。 |
| b鈍的掻爬： |
| 患者さんから聞いた話ですが、爪で掻くと角層を剥がしてしまいますので、角層を傷つけないように掻くことでバリア機能をなるべく保つ方法があります。医学的な検証（顕微鏡で調べる）をしていませんので、角層を傷つけていないと明言出来ませんが、理屈上少なくとも爪で掻くより良いであろうと思うのが、シリコンなどで出来ている先の丸い素材で痒い部分を擦る方法です。 |
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| アトピー性皮膚炎の増悪因子 |
| 直接の原因とはならなくても悪化の要因となる事項がいくつかあります。
皮膚を直接、あるいは間接的に刺激することが症状を増悪させることにつながってしまいます。アトピー性皮膚炎は多彩な皮膚像を呈しますが、共通していることは”痒み”です。下の表は、”痒み”が生じるきっかけとなる事項を列記したものです。 （Wahlgren C.F 1991より） |
| A.発汗・温ため |
| 汗をかくと痒みがでます。汗そのものがアトピー性皮膚炎を悪化させる（すなわち抗原となる）と言う意見もありますが、汗のどの成分が良くないのか、まだはっきりしていません。汗の専門家の主張では、抗原となるような成分はないとのことです。皮膚表面の汚れが汗に溶け、皮内に侵入しやすくのなるのではないか、という意見もきかれます。また汗は体温上昇の結果ですので、体温上昇が痒みを誘発するとも言われています。汗をかかなくても皮膚温上昇が痒みを誘発することは、例えばストーブの前に立つと汗をかく前から痒みが出ますので、理解しやすいところです。悪化因子の一つであるストレスを運動で解消することは良いことですが、運動の際、衣服が擦れることも悪化因子になり得ます。汗をかいた後そのままにしていては痒くなるのでシャワー等で流す必要がありますが、その強く擦ったり、勢いよく浴びると皮膚を傷つけてしまいます。シャワー後何もしないと皮膚が乾燥してしまいますので、保湿剤などのスキンケアが必要です。 |
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| Ｂ.その他の刺激 |
| 極端な表現ですが皮膚に触れるもの全て、アトピー性皮膚炎を増悪させる”可能性”を持っています。代表的な刺激として |
| 石鹸 |
| シャンプー・リンス |
| 衣服 |
| 化粧品 |
| 保湿剤 |
| 外用薬 |
| 日焼け |
| 等があげられます。 |
| 身体を清潔に保つ為に、入浴し身体を洗うことは重要ですが、洗浄力が強い石鹸を使うと返って悪影響を与えてしまったり、皮膚の乾燥を防ぐための保湿剤がやはりアトピー性皮膚炎を悪化させることがありますから本当に厄介です。石鹸・シャンプーは、含まれる香料や着色料が問題となることも少なくないので、無香料・無着色の製品を選ぶことが大切です。洗浄力の弱い石鹸を使ってもゴシゴシ洗ってしまえば皮膚を傷つけてしまいますので、柔らかい素材か、手のひらで身体を洗うことも必要です。またシャンプーやリンス後十分に洗い流さないと成分が皮膚に残ってしまい、それが皮膚を刺激して症状を増悪させます。発汗のところでも述べましたが、身体が温まると痒みを誘発しますので、熱い湯につかることも避けなければいけません。このように入浴に関する事項はアトピー性皮膚炎に於いては重要と思います。衣服もウールのようなチクチクと刺激する素材は痒みを誘発しますので避けるべきです。非ステロイド系の鎮痒外用薬がアトピー性皮膚炎を増悪させることがしばしば指摘されます。このため、欧米ではアトピー性皮膚炎には非ステロイド系鎮痒外用薬は原則用いません。アトピーでない皮膚炎で痒みに用いることは問題なくてもアトピー性皮膚炎ではこの外用薬の基剤が刺激となってしまうことがあるようです。 日焼けは、軽いやけどです。やけど＝炎症ですから、軽いといってもアトピー性皮膚炎には問題となります。強い日差しを浴びれば、汗をかきますし日焼けもしますので、強い日差しは避けなければなりません。 かといって夏の暑い日に衣服で皮膚を覆えば皮膚温が上昇し痒みを誘発しますので、紫外線カットのできる外用剤を用いることになります。 |
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| Ｃ.ストレス |
| 精神的ストレスがアトピー性皮膚炎を悪化させることは日常しばしば起こります。その機序に関しては、ストレスが交感神経を刺激しエピネフリンが増え、これがリンパ球を刺激して炎症が増す、あるいはストレスが神経ペプチドの放出を増加させると言う論文があります。治り難いアトピー性皮膚炎を抱え、将来を不安に思いストレスをおぼえる場合や、痒みから睡眠不足になりストレスを感じる場合、治療そのもの、日常の制限がストレスとなる場合など様々です。アトピー性皮膚炎に限らないことですが、私も医師でありながら、患者さんの苦しみを100％理解することは難しいと、しばしば感じます。況やアトピー性皮膚炎患者さんの周囲に居る一般の方が、本人の苦しみを十分理解出来ずに接することがあって、それがストレスの原因になることも少なくないと思います。ストレス発散と言っても、運動は先に述べましたように衣服の擦れが悪化させることもありますし、飲酒はストレス解消の一手段ですがアトピー性皮膚炎にとっては増悪因子となることがあります。解消しがたい強いストレスの場合は向精神薬を用いることも必要でしょう。 |
| D.感染症とスーパー抗原 |
| 風邪がアトピー性皮膚炎を悪化させることは良く知られていますが、その他にも扁桃炎、蓄膿症や虫歯、尿路感染症も増悪因子となり得えます。これは細菌の作り出す毒素が抗原として働いているためと言われています。この毒素は、通常の獲得免疫の過程を経ずにキラーT細胞を刺激してしまい、強い炎症反応を起こすことからスーパー抗原と呼ばれています。 中でも皮膚に住み着いた黄色ブドウ球菌の出す毒素はスーパー抗原としてよく知られています。黄色ブドウ球菌は通常の皮膚には着かなくても、バリア機能の低下した皮膚、特に湿潤状態にある皮膚には高率に検出されます。ですから身体を清潔に保ち菌が住み着かないようにすることが大切です。皮膚に限らず身体のどこかに感染巣が存在すると、このスーパー抗原によってアトピー性皮膚炎の悪化につながりますので、感染症は治すべきなのですが、中にはその存在に気づかない場合も少なくありません。医療機関で調べてもらうことも場合によっては必要です。 |
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| スキンケア（異常皮膚機能の補正） |
| 薬物療法 |
